41岁备孕，发现子宫肌瘤，如何抉择？

41岁的米女士7年前谈过一个男朋友，那个时候她才34岁，到了谈婚论嫁的时候，她也怀上了宝宝，正打算和男友步入婚姻的殿堂，谁知道却发现自己的男友劈腿了，一向心高气傲的米女士毅然决然的和男友分手了，也狠心把腹中的宝宝做流产了。

去年，米女士终于结婚了，今年想着二人的感情还算平顺，米女士打算要宝宝来妇科做孕前检查。

接诊米女士的付虹医生详细的询问了米女士既往的月经、婚育史，了解到她目前的月经周期25天（正常的月经周期21~35天）还算正常，经量偏少，无痛经，既往体健，2007年因为左侧卵巢囊肿行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术，2011年人工流产1次。

B超结果回报：子宫后位，形态失常，肌层回声不均，可见最大约6.5*5.2cm低回声结节，子宫内膜厚0.7cm。

“付医生，我长了这个6cm的子宫肌瘤，可是我没有什么不舒服的表现，会影响我要宝宝吗？需要先手术切除吗？”米女士有些焦虑。

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤。育龄期女性的子宫肌瘤的患病率可达25%，可以这样理解，4个女人中就有1个有子宫肌瘤。

子宫肌瘤的确切病因尚未明了，高危因素为年龄40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等。

子宫肌瘤绝大多数可无明显症状。患者症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。

1、月经改变表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可发生继发性贫血。也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。

2、肌瘤较大时可扪及腹部包块，清晨膀胱充盈时更明显。肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。

3、黏膜下肌瘤可引起痛经，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。

4、子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。

米女士长了这个6cm的子宫肌瘤，没有什么不舒服的表现，她的这个子宫肌瘤会影响怀孕吗？需要手术治疗吗？

子宫从外向内分为三层：浆膜层-子宫肌层-子宫内膜。根据子宫肌瘤生长的部位不同，将其也分为3类。生长在子宫肌壁间，周围被肌层包绕的就是肌壁间肌瘤；其次是浆膜下肌瘤，扎根于子宫表面，向外生长；第三种就是粘膜下肌瘤，这类肌瘤向宫腔内生长。

1、黏膜下肌瘤：对于位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，由于其可能妨碍的受精卵着床，从而导致流产。这部分肌瘤通常都有月经过多或者月经淋漓不尽的症状，建议在怀孕前手术处理。手术建议最好通过宫腔镜进行手术。

2、肌壁间肌瘤：如果肌瘤长在肌壁间，就像在墙里面安了一块砖头一样，砖头过大就会凸向子宫这个房间里，那它就会侵占胎儿的空间，所以它会影响到胎儿着床。目前的观点，如果是4厘米以下直径的肌壁间肌瘤，对子宫腔——也就是小孩的着床部位，影响是不太大的。

3、对于特别大的、4厘米以上的肌壁间的肌瘤，我们也是建议要治疗。

4、浆膜下肌瘤：因为朝子宫外面生长，那么它对子宫的空间是没有影响的，所以浆膜下的肌瘤一般对宝宝的影响非常小。

5、但是非常大的浆膜下肌瘤我们也建议在怀孕前做手术把它处理掉。因为在怀孕的时候，子宫的血液供应增加，这样肌瘤容易出现肌瘤变性，它有的时候会快速生长，这样会带来一些血液循环等等方面的一些变化。有时候在怀孕期母亲会出现腹痛和发烧等等这些疾病，所以这种很大的浆膜下肌瘤也是建议做手术的。

6、如果肌瘤位于子宫的下端比如子宫颈呢？即使直径小于4厘米，但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其它明确原因时，我们医生也可以先做子宫肌瘤剔除，然后再怀孕。

2017年我国的《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》中子宫肌瘤的手术适应证如下：

（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；

（2）子宫肌瘤合并不孕；

（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；

（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。

综合上面的内容，我们可以看到米女士的子宫肌瘤已经6.5*5.2cm了，且导致子宫变形了，这种情况建议她备孕前手术剔除子宫肌瘤。

但是且慢，如果一切疾病都按照诊疗指南进行，那么患者自己查找一下指南自己不就会看病了？

古语曰“不谋全局者，不足以谋一域；不谋万世者，不足以谋一时。”看病也是如此，米女士已经41岁了，如果先把她的子宫肌瘤剔除，术中因为进入了宫腔，为了避免妊娠时子宫破裂，则建议她术后至少避孕一年，甚至要两年，她才能再要宝宝。

可是时不待我，米女士的年龄等的起吗？她已经41岁的高龄了。

春去秋来，花谢花开，随着女性年龄的增长，不仅卵泡的数量会逐渐减少，质量也会下降。卵母细胞的表观遗传修饰也会受到年龄的影响；颗粒细胞质量下降；有毒因素累积损害卵母细胞。而此种异常的结果就是胚胎染色体异常、胚胎停育、自然流产以及妊娠并发症显著增高。

除此以外，随着年龄的增长，这些不利于生育的疾病也会冒出来添乱：子宫内膜异位症、子宫肌瘤、输卵管闭锁、糖尿病、高血压、心血管疾病等。与年龄相关的慢性病对母儿的健康也会造成不良影响。

在一般人群中，如果夫妇性生活正常且不避孕，每个月有20%的概率受孕，1年内怀孕的概率为84%，而在第一年没有怀孕的夫妇，大约可在第二年受孕，累积概率可达92%。

大家可以看出怀孕的几率还是蛮高的吗？但是结合女性的年龄，用数据说话，就是30岁以下的女性有规律的性生活，每月的受孕的概率是20%，近30岁起，逐步下降，近40岁起，受孕的概率明显下降，大于40岁，每月的受孕概率下降到10%左右，与小于30岁时比较，下降了50%以上。45岁以后能够自然怀孕的只在1%—2%，低于5%。

因年龄与生育功能有关，年龄偏大者卵泡数量逐渐减少，卵巢功能逐渐下降，34岁约11%的女性不会再生育，39岁33%的女性不会再生育，45岁几乎很少再生育，而末次平均年龄大约是41岁，其根本原因是卵巢的数量和质量改变。

米女士的卵巢储备功能如何呢？

卵巢储备功能评估应用的指标有：包括年龄，米女士大于40岁已经符合，月经改变，月经周期缩短，经量减少，紊乱，米女士也符合。

化验检查有基础卵泡刺激素（FSH）水平、基础抗苗勒管激素（AMH）水平、窦卵泡数（AFC）。

下一步我就是建议米女士做相关的化验和检查。

1、基础卵泡刺激素（FSH）水平升高：即月经第2-3天FSH水平，大于10—25U/L提示卵巢储备下降，若FSH连续两次＞40U/L，则诊断卵巢早衰。

2、基础抗苗勒管激素（AMH）水平下降：AMH是由窦前和小窦卵泡期的颗粒细胞分泌，许多研究表明AMH水平与卵巢储备成正相关。

3、窦卵泡（AFC）数减少：窦卵泡指早卵泡期直径2～9mm的卵泡，通常认为双侧卵巢窦卵泡数合计少于4～6个提示卵巢储备功能下降。

待米女士的化验、检查结果再综合判断，是先手术切除子宫肌瘤？还是先让她尽快怀孕？

切除子宫肌瘤，两年后，米女士已经43岁的高龄，她面临的就是卵巢功能的进一步下降。

有的女性可能会寄托于试管婴儿技术，然而残酷的是从临床数据来看，高龄女性试管婴儿失败的原因，卵子或精子质量不好，导致胚胎本身质量不好是主因。

我们都知道女性生育最佳生育年龄为25-29岁，这个阶段做试管婴儿成功率也比较高。超过35岁为高龄女性，生育能力直线下降，卵巢内可用卵数量子明显减少。因此促排卵时，高龄女性卵巢对促排药物反应差，或出现用药后卵泡无生长而中途终止的情况；卵巢反应可以，总体卵泡数量较少、质量较差，也可能出现受精异常，胚胎发育差，无好胚胎可以移植的情况；还有一部分患者虽然收获少数好胚胎，但高龄女性子宫内膜受容性变差，后期胚胎移植后成功率降低，或怀孕后流产率升高。

因此试管婴儿成功率随着年龄增加急速下降。

先自然受孕或者在生殖医生的指导下受孕，她面临的风险就是高危妊娠——带瘤怀孕。

妊娠合并子宫肌瘤，在妊娠期的风险就是子宫会长大，和宝宝争夺空间，影响着床、导致流产的风险增大；子宫肌瘤发生红色变性导致孕妈妈出现下腹痛。

怀孕后，当出现这些情况：浆膜下子宫肌瘤蒂扭转；肌瘤异常增大或嵌顿于盆腔，影响继续妊娠；肌瘤压迫临近器官，出现严重不适症状；肌瘤红色变性、保守治疗无效。孕妈妈就需要手术治疗。手术宜在怀孕24周前进行。根据孕妈妈具体情况决定是否终止妊娠。

参考文献：1、《妇产科学》第8版，主编谢幸苟文丽。

2、《子宫肌瘤的诊治中国专家共识（2017）》。