文献精译｜探究MeVO取栓：M1闭塞和M2闭塞机械取栓中TICI2b和TICI3级再通对功能结局的影响

题目：

Thrombectomy in M2 occlusion compared to M1 occlusion: treatment effects of Thrombolysis In Cerebral Infarction (TICI) 2b and TICI 3 recanalization on functional outcome

期刊：

J NeuroIntervent Surg 2023

作者团队：

德国汉堡大学医学中心汉堡-埃彭多夫诊断和介入神经放射学系 Helge Kniep团队

本期导读

最新的一些研究显示，对于中远端血管闭塞，机械取栓（MT）也可能是安全有效的，然而，对于成功再通的治疗效果尚未详细评估，对TICI 2b级与TICI 3级的预后对比亦缺乏研究。与大血管闭塞相比，中远端血管闭塞机械取栓的影响知之甚少。本文通过4200余名接受机械取栓患者的大规模临床经验及数据分析来回答这些问题。

摘要

背景

新出现的数据表明，机械取栓术（MT）对于中远端血管闭塞也可能是安全有效的。本研究旨在比较M2段闭塞和M1段闭塞患者MT后不同程度再通的平均治疗效果对功能结果的影响。

方法

分析了2015年6月至 2021年12月在德国卒中登记处（GSR）登记的所有患者。纳入标准为伴有原发性M1段闭塞或M2段闭塞的卒中，以及相关临床数据的可用性。共纳入4259例患者，其中1353例为M2段闭塞，2906例为M1段闭塞。使用双稳健逆概率加权回归调整（IPWRA）估计量来分析治疗效果，以控制混杂协变量。二值化终点指标定义为90天时改良Rankin量表（mRS评分）≤2分的良好结果，线性终点指标定义为卒中前至90天的mRS偏移。对接近完全再通（脑梗死溶栓评分TICI 2b级）和完全再通（TICI 3级）的效果进行评估。

结果

M2段闭塞中TICI≥2b级与TICI2b级相比，良好结果的概率从27%增加到47%，NNT（治疗多少例患者能让1名患者获益）为5。对于M1段闭塞，良好结果的概率从16%增加到38%，NNT 4.5。TICI 3级与TICI 2b级相比，在M1段闭塞中获得良好结果的可能性增加了7个百分点，但在M2段中有益效果不显著。

结论

结果表明，在M2段闭塞的病例在机械取栓术后，TICI≥2b级的成功再通与TICI2b级相比提供了显著的患者益处，其治疗效果与M1段闭塞相当。功能独立的概率增加了20个百分点 (NNT 5)，而卒中所致的mRS评分上升减少了0.9mRS评分。与M1段闭塞相比，M2段闭塞的病例中TICI 3级与TICI 2b级相比具有较低的额外有益效果。

引言

机械取栓术（MT）后成功再通的治疗效果已在随机对照试验（RCT）中评估，用于治疗大血管闭塞的急性缺血性卒中。大血管闭塞定义为颅内颈内动脉（ICA）和大脑中动脉（MCA）M1段的闭塞。然而，24%至40%的急性缺血性卒中是由中远端闭塞引起的。新出现的数据表明，MT对于中远端闭塞也可能是安全有效的。在这项基于大规模临床数据的研究中，我们估计了M2段闭塞MT后成功再通的平均治疗效果，并与M1段闭塞患者的相应治疗效果做了比较。按照惯例，MT手术成功的定义是TICI≥2b级。一些研究报告说，完全再通（TICI 3级）的临床结果优于TICI 2b级。因此，我们评估了不同程度的再通，并比较了TICI 3级和TICI 2b级对长期功能结果的平均治疗效果。我们假设M2段闭塞MT后的成功再通对长期功能结果具有与M1段闭塞中观察到的效果相当的显著影响。

方法

研究符合伦理要求，已获当地伦理批准。分析是根据个体预后或诊断（TRIPOD）指南的多变量预测模型进行的。

患者

临床数据

包括mRS评分、血管闭塞状态和位置在内的所有临床参数都是现场报告的参数。对于MCA闭塞，GSR-ET登记区分近端M1段、远端M1段和M2段闭塞。MCA节段的区分由治疗医师根据临床经验进行。使用共识的mTICI评分系统评估再灌注成功率。

统计

标准描述性统计用于所有研究终点。度量变量的单变量分布用均值和IQR以及具有绝对和相对频率的分类变量来描述。考虑到大样本量和相对较低的mRS评分、ASPECTS评分和NIHSS评分，均值用于亚组比较。使用以下方法分析MT的平均治疗效果：

建立二元化终点指标，良好结果定义为第90天mRS≤2分，极好结果定义为第90天mRS≤1分；

线性终点指标定义为从卒中前状态到90天mRS增加。治疗效果报告为良好或极好的结果概率的绝对增加/绝对风险降低*ARR）的百分比（pp）。根据既定惯例，再通成功定义为三个级别：TICI2b级的再通不成功、TICI 2b级的再灌注50%和TICI 3级的完全再灌注。使用双稳健IPWRA估计评估M1段和M2段闭塞的平均治疗效果，二值化结果采用logit回归，mRS评分增加采用泊松回归。IPWRA估计量控制混杂协变量，并允许根据观察数据估计治疗效果。使用R版本4.1.3和Stata/MP 17.0进行统计分析。统计显著性水平设定为P0.05。

结果

4259名患者符合纳入标准，2906名患者M1段闭塞，1353名患者M2段闭塞。患者群体的人口统计数据（见表1），闭塞部位和再通成功率的分层情况（见表2）。

M1段和M2段闭塞的队列比较

M1段和M2段闭塞的亚组之间存在显著差异的是性别、入院时 NIHSS评分、合并症血脂异常、ASPECTS评分、最终TICI评分、90天mRS评分、良好结果百分比、极好结果百分比和卒中前到90天平均mRS评分增加。

表1

TICI2b级、TICI 2b级和TICI 3级队列的比较

在M1段闭塞队列中：

与TICI2b级相比，TICI 2b级患者的平均卒中前mRS评分较低（0.8 vs 1.0，P=0.004），静脉溶栓率较高（52% vs 38%，P0.001），平均通过次数较低（2.3 vs 3.2，P0.001），夹层或穿孔率较低（2% vs 7%，P0.001），平均90天mRS评分较低（3.6 vs 4.8，P0.001），良好结果率较高（32% vs 10%，P0.001），极好结果率较高（22% vs 6%，P 0.001)，卒中前至90天平均mRS评分增加较低（3.8 vs 2.9，P0.001）。

与TICI 2b级相比，TICI 3级的患者年龄更大（74.3 vs 73.1，P=0.034），血脂异常率更高（43% vs 38%，P=0.005），平均ASPECTS评分更高（8.5 vs 8.1，P0.001），平均通过次数较低（1.7 vs 2.3，P0.001），血栓迁移或栓塞率较低（1% vs 4%，P0.001），90天平均mRS评分较低（3.1 vs 3.6，P0.001），良好结果率（44% vs 32%，P0.001）和极好的结果率更高（30% vs 22%，P0.001），（2.4 vs 2.9，P0.001）（表2）。

表2

在M2段闭塞队列中：

与TICI2b级相比，TICI 2b级患者更年轻（72.4 vs 75.3岁，P=0.005），卒中前平均mRS评分值较低（0.6 vs 1.1，P0.001），入院时NIHSS评分更低（10.9 vs 11.9，P=0.042），通过次数较少（2.1 vs 2.4，P=0.04），夹层或穿孔率较低（3% vs 8%，P=0.015），平均90天mRS评分较低（2.9 vs 4.1，P0.001）、良好结果（48% vs 20%，P0.001）和极好结果（31% vs 15%，P 0.001) 率较高，卒中前至90天平均mRS评分偏移更低（2.3 vs 3.2，P0.001）。

与TICI 2b级相比，TICI 3级的患者年龄更大（75.2 vs 72.4岁，P0.001），抗血栓药物应用率更高（46% vs 39%，P=0.028），合并症（高血压、糖尿病、血脂异常和心房颤动）发生率更高，ASPECTS评分更高（8.9 vs 8.7，P=0.002），通过次数更少（1.7 vs 2.1，P0.001），血栓迁移或栓塞率较低（2% vs 5%，P=0.004）。TICI 3级与TICI 2b级患者之间90天平均mRS评分、良好和极好结果的百分比没有显著差异；然而，卒中前至90天的mRS评分增加率较低，分别为2.0和2.3 (P=0.009)（表2）。

图1. M1段和M2段闭塞在卒中前到第90天mRS评分偏移图。数据证实成功再通对M1段和M2段闭塞亚组的结果有显著的有益影响。与描述性统计数据一致，数据并未表明在M2段闭塞中，与TICI 2b级患者相比，TICI 3级患者的良好和极好的长期结果有显著改善。

平均治疗效果估计

对于M1段闭塞： TICI≥2b级与TICI2b级的平均治疗效果估计表明良好结果的概率增加22个百分点 (pp)（95% CI 17pp至27pp）（绝对风险降低，ARR），NNT 4.5（95% CI 3.7至5.9），极好结果概率增加估计为16 pp（95% CI 12pp至20pp），NNT 6.3（95% CI 5.0至8.3）。卒中前到90天的mRS评分偏移减少了1.1（95% CI 0.87到1.30）（图 2）。TICI 2b级与TICI2b级的平均治疗效果估计表明良好结果的概率增加18pp（95% CI 12pp到23pp），极好结果的概率增加14pp（95% CI 9pp到18pp）。与TICI 2b级相比，TICI 3级进一步将良好结果的概率提高了7个百分点（95% CI 4pp至10pp），将极好结果的概率提高了4pp（1pp至7pp）。与TICI2b级相比，TICI 2b级卒中前到90天的mRS评分偏移显著降低了0.88个点（95% CI 0.65 至1.12)。结果还表明，与TICI 2b级相比，TICI 3级完全再通可进一步显著减少神经损伤0.31 mRS（95% CI 0.17至0.45）（图2）。

对于M2段闭塞： 与TICI2b级相比，TICI≥2b级的平均治疗效果估计表明良好结果概率增加20pp（95% CI 13pp至26pp），NNT 5（95% CI 3.8至7.7）和极好结果概率增加10pp（95% CI 4pp至17pp），NNT 10（95% CI 5.9至25）。TICI≥2b级的成功再通使卒中前到90天mRS评分偏移较少了 0.89 个点（95% CI 0.61至1.16）（图2）。此外，观察到TICI 2b级与TICI2b级相比，良好结果的概率增加了 18个百分点（95% CI 11pp到25pp），极好结果增加了8个百分点（95% CI 1pp到15pp）。与TICI 2b相比，TICI 3并没有进一步增加良好结果的可能性；然而，极好结果的概率增加了5个百分点（95% CI 0pp到10pp）。TICI 2b级将卒中前至90天mRS评分偏移减少了0.74个点（95% CI 0.44至1.04）。结果表明TICI 3级可将神经损伤进一步轻微降低0.25 mRS（95% CI 0.05 至 0.45）（图2）。

图2

讨论

在我们的研究中，结果符合研究假设，MT的成功再通大大增加了良好甚至极好的长期功能结果的可能性，不仅适用于M1段闭塞患者中，在M2段闭塞患者中也是如此。

本研究M2队列中，与TICI 2b级比，TICI 3级并没有导致良好结果概率的统计学显著增加。然而，在相对较低的显著性水平下，极好结果的可能性增加，mRS评分偏移减少。可以假设观察到的趋势可能会随着样本数量的增加而达到统计显著性。 在M2段队列中观察到的TICI 3级平均治疗效果较低的一个原因可能是与M1段闭塞相比，M2段闭塞中低灌注脑组织的体积较小。因此，可以假设完整的平均治疗效果再通与接近完全再通的比较也较低。此外，由于凸面上的路径较短，侧支可能更足以代偿部分血管闭塞，因此这些患者即使TICI 2b级仍能获得良好甚至极好的临床结果。之前几项M2段闭塞研究显示TICI≥2b级和TICI 3级结果之间存在显著差异。然而，在他们的队列中，没有进行回归分析测试TICI 3级的疗效是否在统计学上优于TICI 2b级。我们的研究首次评估了TICI 2b级再通与TICI 3级相比对M2闭塞患者功能结果的治疗效果。针对最终TICI评分进行分层的亚组比较表明，更好的再通结果与较低的卒中前mRS评定和较高的ASPECTS评分相关；然而，差异只是部分显著。

此外，更好的再通结果与M1段和M2段组MT过程中较少的通过次数相关。需要进一步研究来评价TICI 3级完全再通和FPE（首过再通）在M2段闭塞取栓患者中的影响。

局限性

研究结果基于前瞻性获得的登记，分析中仅包括具有所有必需数据的案例，排除数据缺失（包括失访）的患者可能会给报告的结果带来偏倚，并可能降低研究结果的普遍性。

GSR登记处的MT实施是基于意向选择，治疗决定由治疗神经介入科医生或神经科医生做出，M2段闭塞中临床症状轻的病例更有可能仅药物治疗，具有严重基线NIHSS评分患者更可能接受血管内治疗。所有临床参数，包括mRS评分、血管闭塞状态和位置由于评估者之间的可靠性有限，站点报告的参数可能会受到站点相关偏差的影响。TICI 2c级接近完全再灌注可能是获得良好结果的重要因素，然而，基础登记数据仅报告了没有 TICI 2c级的初始TICI分级共识等级。

研究队列是根据中心对确切闭塞位置的评估来选择的，由于确切的解剖学M2段定义有争议，MCA有许多解剖变异，可能无法使用完全相同的分支和血管直径参数来定义群组。此外，通过狭义标准选择的此类队列只会反映特定的研究环境，而根据不太具体的标准来区分血管闭塞的临床实践不一定适应。该研究并非旨在证明特定疗法的安全性和有效性。

结论

M2段闭塞患者中，TICI≥2b级与TICI2b级相比，良好结果的概率从27%增加到47%，NNT 5，而M1段闭塞患者中，则是从16%增加到38%，NNT 4.5。就卒中前至90天mRS评分增加而言，在M2闭塞患者中降低了0.9 mRS评分，在M1段闭塞患者中降低了1.1 mRS评分。M2段闭塞中TICI 3级与TICI 2b级相比对功能结果的额外有益影响较低（与M1段闭塞中比）；然而，观察到显著更高的极好结果率。

学术编辑

楚广磊 主治医师

郑州大学第二附属医院