「免疫相关不良妊娠答疑解惑67」-孕期阴道出血

杨敏(广西桂林医学院附属医院)

詹雅茜(广西桂林市妇女儿童医院)

刘湘源(北京大学第三医院)

朱凤丽（山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院）

基础篇

1.什么是阴道出血？

答：是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖器任何部位如阴道、子宫颈、子宫内膜等部位的出血，绝大多数出血来自子宫。除正常月经外，均称为阴道流血。

2.引起阴道出血常见原因有哪些？

答：可分为7大类：

(1)卵巢内分泌功能变化引起：包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血，及月经间期卵泡破裂引起性激素紊乱与波动而引起出血。①无排卵性功血：青春期少女和绝经期女性，表现为周期紊乱，经期延长，经量不定。②排卵性功血：育龄期妇女，排卵期出血发生在2次月经中期，少于经量，偶伴下腹疼痛和不适。

(2)病理性妊娠：妊娠早期的流产和异位妊娠；妊娠中期的胎盘早剥和中期流产；妊娠晚期的胎盘早剥、前置胎盘、早产、胎盘部位的血管破裂出血及妊娠相关疾病滋养细胞肿瘤等；

(3)内生殖器炎症：阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等；

(4)内生殖器肿瘤：功能性肿瘤如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤；良性肿瘤如子宫肌瘤；恶性肿瘤如阴道癌、宮颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌等；

(5)创伤及异物：生殖器外伤、宫内节育器等；

(6)外源性激素：性激素应用不当；

(7)全身性疾病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减小性紫癜及严重的肝功能损害等。

3.阴道出血有的时候是褐色血，有时是鲜血，有何区别？各提示什么？

答：阴道的褐色、棕色、咖色、酱油色、红色的排出液，都意味着出血。褐色说明出血量比较少并阴道分泌物混合，或者是陈旧性出血。阴道鲜血，表示当时的出血，量不少。阴道是长的生殖腔，少量出血可能会残留，在随后的几天，可能有少量血迹。

4.阴道出血后，最重要的处理是什么？

答：查找出血的部位和原因并进行相应处理。判断出血来自阴道、宫颈还是宫腔内？是异位妊娠、葡萄胎、先兆流产还是血液病？需进行妇科检查、超声检查、血相关内分泌、HCG及血液疾病相关检查等，然后采取相应措施。

5.阴道出血量如何计算？何种情况是大出血？

答：(1)目测法：目测失血量往往是实际出血量的一半。

(2)称重法：使用后的纱布、卫生巾等总重，用差值除以1.05=出血毫升数。

(3)容积法：常用有刻度的器皿收集阴道出血。

(4)面积法：血液侵湿面积，10*10cm为10ml，1cm²为1ml。阴道出血超过月经量两倍，要重视，超过500毫升是大出血。

6.用哪种(孕妇为O型血，丈夫为A、B或AB型血)、不规则)检测：如果有不规则增高可能使新生儿产生溶血病，影响新生儿脏器发育、智力发育，严重者会危及新生儿生命安全。

(3)孕后超声了解妊娠情况，定期专科检查；

(4)避免精神刺激、情绪过度波动、劳累、性交、外伤和颠簸等。

31.治疗妊娠期阴道大出血的常用止血药有哪些？在孕期需常规备一些吗？

答：一般不需要。治疗妊娠期阴道大出血的常用止血药有：止血敏、安络血、氨基己酸、氨甲苯酸。这些药医院都会有的，只要你们定期产检，一有异常情况及时去医院就诊就行啦。不要过于担心。有不良孕产史的孕妈平时可备用一些有止血作用的药物如维生素C和安络血等，如果来不及去医院，可以临时服用。

32.如果妊娠期阴道大出血，能否采取堵住阴道压迫止血？

答：不可以的。建议紧急就诊，查明原因，针对病因治疗，并对症处理。

33.如果是，为防止可能出现的免疫性溶血，最好输注洗涤红细胞。

47.伴血小板减少的妊娠期阴道出血，如何处理呢？

答：(1)寻找原因：妊娠本身诱发还是药物因素还是自身免疫疾病所致。

(2)根据病因进行处理，如是自身免疫疾病导致的，可用糖皮质激素和免疫球蛋白等；

(3)对症处理：可根据病情，输注血小板和新鲜冰冻血浆等。

48.妊娠期阴道出血的孕妇有哪些日常注意事项？

答：(1)减少焦虑，注意休息，情绪稳定，睡眠充足，精神愉悦，禁止房事，不能从事过重劳动，不要过多做弯腰的工作，避免撞击腹部，不提过重的物件，不穿紧身衣裤，不束胸，不穿高跟鞋，外阴保持干净，不要盆浴；

(2)做好孕产期检查，及时了解胎儿发育情况，有异常表现及时处理。

(3)清淡饮食，避免刺激食物如辣椒、油炸、浓咖啡。

(4)多吃含铁的食物：猪肝，瘦肉、家禽、猪血、鸭血、蛋黄类、红枣；

(5)多吃含维生素C的食物：叶菜类的维生素C含量多于根茎类，酸味水果的维生素C含量多于无酸味的水果。含有维生素C较多的蔬菜主要有辣椒、西红柿、油菜、卷心菜、菜花和芥菜等。蔬菜的烹调方式急火快炒，适当添加些淀粉勾芡或加些醋来烹调，减少维生素C的损失。含有维生素C较多的水果主要是樱桃、石榴、柑橘、柠檬、柚子和草莓等。一些野菜野果如苋菜、刺梨、沙棘和酸枣等含量丰富。枣和刺梨等水果中的生物类黄酮还能保护食物中维生素C的稳定性。

(6)传统中医观点：血小板减少和气血不足导致的贫血等可用猪蹄红枣花生米汤(猪蹄一对，红枣10个(去核)，花生米50g，一同放入锅中，加入适量的水，以文火炖至猪蹄熟烂，调味食疗；阿胶糯米粥可滋阴补虚，止血养血，用阿胶20~30g，糯米100g，红糖15g，将糯米淘洗干净，放入锅中加入清水煮沸，到粥熟时，加入捣碎的阿胶，边煮边搅匀，加入红糖可食用。

49.妊娠期阴道出血，采取哪些卧位方式比较好？

答：对于有下肢血栓形成危险的患者，宜采取左侧卧位，孕晚期以后注意避免仰卧位，尽量左侧卧位。

50、妊娠期阴道出血可根据阴道超声检测卵黄囊预测妊娠结局吗？

答：(1)妊娠早期时阴道流血，是先兆流产的重要临床表现，临床上很希望了解胚胎是否存活及预后情况，而病史、体征及血尿妊娠试验对部分病例往往不能做出准确判断，孕早期超声最早能观察到妊娠囊的内容物为卵黄囊，早于胚芽和胚胎血管搏动3~7天。

(2)卵黄囊异常，往往是胚胎发生病理改变，妊娠结局不良最早出现的超声表现。孕早期，由于卵黄囊在母胎物质运输过程中起到重要作用，卵黄囊异常变化可反映此运输过程的障碍，进而可影响胚胎发育，导致流产和胎儿畸形等。

(3)阴道超声探头频率高、波长短、分辨力强，距靶目标近，克服了一般经腹超声受腹壁脂肪、肠道气体、子宫位置的影响，更好地显示子宫及周围组织结构，图像清晰，较经腹超声提早观察到卵黄囊，且测量数值更加可靠。

(4)正常的卵黄囊是妊娠预后良好的标志，可指示胚胎存活及正常发育的可能性大，即使出现少量阴道出血这一先兆流产症状，及时积极保胎治疗，妊娠结局仍可良好。卵黄囊异常，尤其是卵黄囊缺如时，应考虑到不良妊娠结局可能，此时不应盲目保胎。阴道超声检测卵黄囊是孕早期出血者预测妊娠结局的较好手段。

51.体外受精胚胎移植助孕后妊娠早期出现的子宫腔积血与妊娠期并发症有无相关性？

答：(1)有研究表明，体外受精胚胎移植后妊娠早期合并子宫腔积血孕妇与正常妊娠妇女相比，发生妊娠期并发症的风险显著升高，妊娠合并积血的孕妇外周血水平较高，可能是积血最终导致妊娠期并发症的原因之一。

(2)子宫腔积血可能与滋养层细胞的异常植入有关，是胎盘浅着床的一个早期影像学征象。子宫腔积血通过影响滋养层细胞侵袭子宫内膜过程导致妊娠期并发症的发生。

(3)胎盘后积血、子宫后壁积血、子宫角或底部的绒毛膜下积血和持续性存在的积血可能增加妊娠期并发症发生的风险。而子宫腔积血的体积和诊断积血时的孕龄对妊娠结局的影响仍具有争议性。不同研究中采用的体积和孕龄参考标准不同可能是导致争议的原因之一。

参考文献：

1.李清,朱瑾.绒毛膜下血肿孕妇妊娠结局的荟萃分析[J].中华医学杂志，2016,96(17):1383-1385.

2.唐文成,李卫平,阮剑敏.孕早期出血者卵黄囊超声特征与妊娠结局的相关性研究[J].安徽医学,2010,31(10):1220-1221.

3.卢瑾文,杨菁.体外受精-胚胎移植后阴道出血原因及临床转归分析[J].武汉大学学报(医学版),2009,30(5):660-662.

4.张宇迪,于松,卢丹.妊娠早期绒毛膜下血肿对妊娠结局的影响[J].临床与病理杂志,2016,36(5):601-605

5.李以国.早期妊娠阴道出血量及持续时间对妊娠结局的影响[J].现代妇产科进展,2014，23(2):157-160

6.吴海英，申英.孕早期先兆流产合并子宫内血肿妊娠结局的临床观察[J].河北医学，2016，22(3)：479-481.

致谢

2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》和《免疫不良妊娠病例讨论》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！

刘湘源及其团队

2020-4-29

医学博士、医生、专家和教授名单

（已网络发布，按省市及姓氏拼音排序）